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婦科單孔腹腔鏡手術器械選擇

  婦科單孔腹腔鏡手術器械選擇

  婦科單孔腹腔鏡手術包括經臍部或經陰道兩種途徑,其分別是采用經臍部2~3cm切口或經陰道單一孔道置入內鏡和器械完成手術操作,器械之間、器械與鏡體、乃至與光纖之間的相互幹擾甚為嚴重。為了手術操作更加方便快捷,器械設備製造商在醫生們的強烈要求下不斷改進手術器械,包括攝像係統、操作平台(Port)、常規操作器械和能量器械等,近年來已有長足發展。本文就這些係統和器械在中國大陸的改進和應用作一回顧。

  1 攝像係統的改進

  多孔腹腔鏡手術使用的大多是直徑10mm鏡頭,當10mm鏡頭用於單孔腹腔鏡手術時,鏡體占據單孔通道的截麵麵積是直徑5mm鏡頭的5倍,因而加長的5mm鏡頭應運而生。此改進不僅大大減小了鏡體占據的單孔通道空間,同時也大大減少了光纖和扶鏡者對操作者手柄的阻擋。此外,光纖轉角的使用使得光纖在鏡體側方與鏡體縱軸平行走向攝像頭,避免了垂直於鏡體的光纖對手術操作的影響。幾年前推出的3D攝像係統,其攝像頭體積顯著縮小,光纖和攝像數據線與鏡體同一軸向,用於單孔腹腔鏡手術具有較大的優勢,除了進一步減少對手術者的阻擋外,3D影像大大增強了術者的空間位置感受,使術者的操作更為精準、安全、快捷;其中30°鏡頭更為有益,鏡體與操作器械軸線出現夾角,鏡體和攝像頭對術者操作手柄的阻擋進一步減少。

  2 操作平台的演進

  單孔腹腔鏡手術最早使用的是金屬或塑料製成的硬性固定平台,後來出現過切口保護套和操作平台連體或分體的固定平台。這些平台不僅價格相對較貴,而且手術過程中無法根據需要調整鏡頭和操作器械位置關係,因而逐漸淡出人們的視野,僅少部分還在某些地區銷售和使用。後來,醫生們根據分體平台的概念,自製“切口保護套+手套”操作平台,婦科單孔腹腔鏡手術得到了較好發展,手術類型、數量和開展單位明顯增多。一方麵原因是自製平台非常便宜,醫療成本、患者和醫保負擔增加較少;另一方麵是由於操作器械和鏡頭位置變換更為方便,手術操作更加容易、快捷;部分醫生因不同程度的改進還獲得了一些實用新型專利。然而,自製平台畢竟不甚正規,新的可旋轉柔性分體平台成品的出現,以及多層次的會議、培訓班以及專家們對婦科單孔腹腔鏡手術理念和技術大力推廣,給婦科單孔腹腔鏡手術的發展注入了新的活力,越來越多的婦科年輕學者們紛紛加入到婦科單孔腹腔鏡手術的行列中。可旋轉柔性分體平台應用非常廣泛,且仍在不斷改進,除了操作器械和鏡頭位置轉換、手術操作更加方便快捷外,切口保護套的使用能夠有效阻止取出標本時對切口的汙染以及良惡性腫瘤的切口種植,配上特製的排煙通道可使操作過程中電凝、電切煙霧和超聲刀霧化的組織碎屑對手術視野的幹擾大大減小,具有陰道支撐環的切口保護套使得經陰道婦科腹腔鏡手術得以迅速發展。2018年,一種新型的適合機器人腹腔鏡手術的單孔操作平台傳入中國大陸,機器人婦科單孔腹腔鏡手術得以起步和發展。此外,與上述平台不同的一些單孔操作平台也相繼出現,如免氣腹單孔平台、單切口筋膜平台、經臍多切口入路等,為婦科單孔腹腔鏡手術不斷發展起到了推波助瀾的作用。

  3 普通操作器械的改進

  婦科單孔腹腔鏡手術最開始使用的幾乎都是多孔腹腔鏡手術操作器械。器械與器械之間、器械與鏡體之間的相互幹擾以及操作三角的缺失催生了轉彎和加長的操作器械。轉彎的操作器械因製造難度大、易損且維修困難以及手術操作者的不習慣和不適應而逐漸被淘汰。加長的非轉彎操作器械與常規長度操作器械長短配合,減少了操作手柄之間的相互阻擋以及與鏡體之間的相互幹擾,而且加長非轉彎器械還可用於多孔腹腔鏡手術,有助於降低器械購置成本,因而得以保留下來,常見的加長操作器械有抓鉗、分離鉗、單極電鉤、持針器、衝洗器等。

  4 能量器械的改進

  能量器械的改進似乎相對緩慢,難度較大、周期較長。腹腔鏡手術中,尤其是單孔腹腔鏡手術中,頻繁更換能量器械是令人頭疼的狀況,兼具良好的分離、切割和血管凝固閉合效果的能量器械鳳毛麟角。單極電刀分離切割效果較好,凝固效能欠佳,直徑2mm以下血管勉強能凝固好。多數雙極電凝隻有凝固閉合功能而無法切割,安速刀、結紮速、百科剪等智能雙極似乎都兼具分離、切割和凝固閉合三大功能,但各自有其優勢和劣勢;而在單孔腹腔鏡手術中,因刀杆長度、直徑和手柄體積大小等因素各有其一定的局限性。現有超聲刀的分離、切割能力很好,其凝固閉合大血管效果不如雙極電凝器械,即便是帶雙極電凝功能的超聲刀。迄今為止,專門為單孔腹腔鏡手術而改進的能量器械有兩種:加長超聲刀和可轉彎ENSEL器械。可轉彎ENSEL帶有刀頭端轉彎功能,手術過程中可根據需要調整彎曲度,操作更為方便,且能以更好的角度鉗夾、閉合和切割組織。加長超聲刀采用了第二代智能組織感應技術(ATT2),能夠可靠凝固閉合直徑7mm及以下的血管,能與雙極電凝的血管閉合效應媲美,其刀杆長度增加了9cm,達到45cm,可有效避免手術操作中器械之間相互幹擾和阻擋,因而是一款非常適合單孔腹腔鏡手術的能量器械。總之,隨著各種器械的不斷改進以及手術操作不斷簡潔、可靠性不斷提升,婦科單孔腹腔鏡手術將會越來越為廣大婦科醫生和患者所接受,從而得到更好的發展。

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